本期作者简介
赵洋，毕业于兰州大学医学院，医学博士，医院心内科住院医师，从事心血管疾病诊治及相关研究。发表SCI论文3篇，参与多项省级课题与国家级课题。
本期指导作者简介
岑雪降，医院心血管内科副主任医师，硕士研究生，医院桐乡院区副院长。浙江省医学会内科学分会青年委员。年浙江大学医学院临床医学七年制毕业后一直从事心内科临床、教学和科研工作，曾在德国进修学习，擅长各种心血管常见病多发病的诊治，如冠心病、先天性心脏病、高血压、心力衰竭、心肌病、心肌炎等，对心血管疑难危重疾病诊治具有丰富的经验，尤其擅长冠心病、先天性心脏病的介入诊疗，具有丰富的手术经验。主持教育厅课题一项，发表论文数篇。
长期使用抗凝药物的围手术期房颤患者，不论是华法林，还是直接口服抗凝剂（DOCA），均具有潜在的出血及血栓栓塞风险。这种并发症的发生可能与抗凝药物使用中断和恢复的时间，手术的类型，肝素的使用，以及高龄和具有合并症有关，由于房颤患者通常年龄较大，因此通常有多种合并症，且术前需要进行抗凝治疗（15%/年），优化围手术期抗凝治疗，明确出现不良结果的决定因素在临床上尤为重要。随着DOCA的出现，越来越多的房颤患者接受了抗凝治疗。最近一项围手术期DOCA的管理策略已经公布。在接受华法林抗凝治疗的围手术期患者中，高龄，肝素桥接，肾功能不全，阿司匹林联合用药以及查尔森合并症指数可预测出血风险。在PAUSE（围手术期抗凝药物使用评估）研究中，制定了一个简单，标准化的围手术期DOCA中断（图1）和恢复使用策略，未涉及围手术期肝素桥接或术前凝血功能检测。该研究纳入的名患者中，与手术相关的出血风险动脉血栓栓塞发生率低（0.3%），大出血为（1.5%）。在PAUSE研究中，85%患者DOCA维持在术前水平，因此我们将该变量作为出血的预测因子进行评估。该研究的目的是确定围手术期出血的预测因素。在暂停抗凝治疗方案下评估临床围手术期出血的危险因素。方法
年龄＞18岁，长期抗凝的心房颤动患者分为达比加群，利伐沙班或阿哌沙班三组。排除肌酐清除率＜30mL/min患者，认知障碍患者。在没有类似的中断策略的情况下，根据达比加群的出血风险和肾功能，按照标准化中断方案对3组患者进行管理。手术出血风险分类与选择性侵入手术需要暂时中断华法林治疗的患者进行桥接抗凝的给药方案类似。与国际血栓与止血学会的指导意见一致。表1为有高出血风险的手术方案。与低出血风险手术（1天）相比，高出血风险手术的抗凝中断和恢复时间更长（2天），对于使用达比加群且CrCl30-50ml/min的患者，低出血风险手术中断时间为2天，高出血风险手术患者中断时间为4天（图1）.在PAUSE研究中，低分子量肝素未被采纳，因其在大型房颤试验结果中效果较差。对静脉血栓栓塞风险的患者术后允许使用低分子肝素预防，直到恢复直接口服抗凝剂的使用。结果
1.三个DOCA组共名患者，在这些患者中，中断治疗后有例出现出血事件（表2和3），8.95%的患者（n=）有活动性肿瘤，7.69%的患者有中风史。CHA2DS2-VASc平均得分为3.41±1.64。
2.出血风险和预测因素
临床相关非大出血（CRNM）和大出血（MB）阿哌沙班组MB+CRNM比率为3.02%，达比加群组为2.84%，利伐沙班组为4.16%,整体研究人群中为3.39%。（图2）
单因素变量分析中，高出血风险手术，高血压，活动性肿瘤，有出血史或有出血倾向，围手术期低分子肝素使用，血小板计数＜×/L，与CRNM+MB显著相关。按地区进行多因素分析后，高血压，有出血史或有出血倾向与CRNM/MB显著相关。在手术类型中，普通手术和泌尿科手术与CRNM/MB风险增加具有显著相关性。图3表示手术类型是CRNM和MB的主要预测指标。
３.MB的发生率和预测因子MB在阿哌沙班组的发生率为1.35%，达比加群组为0.9%，利伐沙班组为1.85%，总研究人群为1.43%。在单因素分析中（图4），手术出血风险（高vs.低），高血压均与MB具有显著相关性。多因素分析显示：只有高血压与MB有显著相关性。体重指数＜30kg/m2出血风险较低。4.DOAC残量与出血风险分析了名患者，在阿哌沙班组，名患者DOCA残量＞50ng/mL,达比加群组为26名，利伐沙班组为29名。在DOCA残量水平较高的患者中，MB+CRNM出血风险在阿哌沙班组发生率为1.33%，达比加群组为2.78%，利伐沙班组为5.08%。组间的出血发生率并无明显差异。DOCA残量水平作为单独预测因子进行分层分析（＞50ng/mlvs.＜50ng/ml），结果与DOAC残量水平无显著相关性。之江心学评述：该研究试图确定围手术期DOCA中断时的出血风险和潜在可改变的危险因素。首先，高血压和既往出血史与围手术期出血独立相关，而增加术前DOCA水平并不能提高预测效力。其次，PAUSE使用的手术分类并不是独立的出血风险预测因素。在BRIGDE试验中，高血压是预测华法林治疗围手术期MB+CRNM出血风险的潜在可变预测因子。虽然急性围手术期高血压危象可能导致颅内出血，但我们不能将围手术期血压管理与出血事件联系起来。术前DOCA残量水平似乎不是出血风险的决定因素，故术前DOCA水平测定指导临床治疗的价值具有一定争议。我们的研究结果不支持术前常规DOCA水平检测，（但DOCA浓度＞５０ｎｇ／ｍｌ的患者样本量较少）对于接受达比加群治疗的患者，更推荐根据手术出血风险和肾功能调整抗凝药中断时间。
该研究的局限性在于，尽管肌酐清除率是公认的围手术期出血风险的决定因素，但严重的肾功能不全患者（CrCl＜３０ｍｌ／ｍｉｎ）被该研究排除，考虑到维持每个DOCA组的低出血率，我们不能确定所观察到的出血危险因素是否适用于各种DOCA类型。
简而言之，PAUSE研究中目的旨在减少围手术期出血风险。研究显示，根据DOCA半衰期，和肾功能（达比加群）指导手术前DOCA中断时间及恢复使用的时间。该研究还指出，高血压和既往出血史是围手术期出血的独立决定因素。
参考文献
TafurAJ,ClarkNP,SpyropoulosAC,LiN,KaplovitchE,MacDougallK,SchulmanS,CapriniJA,DouketisJ.PredictorsofBleedinginthePerioperativeAnticoagulantUseforSurgeryEvaluationStudy.JAmHeartAssoc.Oct20;9(19):e.doi:10./JAHA...EpubSep24.PMID:.
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生42名（其中博士学位18名，硕士学位18名）；正高职称10名，副高职称13名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖各1项。
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部高等学校科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、冠心病介入手术等数千例。
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