51岁，自诉绝经2年，无不规则出血。因外阴瘙痒，白带异常就诊。
妇科检查：见阴道炎，余未见明显异常。
盆腔超声：子宫大小5.2cm×5.0cm×4.7cm，子宫内膜1.2cm，左侧卵巢大小约：2.3cm×1.4cm，其内可见大小约1.8cm×1.6cm无回声区。
实验室检查：FSH16.11mIU/ml，LH19.95mIU/ml，E.4pg/ml，P0.13ng/ml，T0.19ng/ml，PRL.8μIU/ml。
患者是生理性闭经还是病理性？为什么雌激素升高？
思路1：绝经是指年龄大于40岁，停经12个月。
在英国及国际绝经协会制订的共识及指南中，定义为45岁以上，停经12个月即为绝经，在40～45岁间可通过FSH来协助确定卵巢功能是否衰竭，在中华医学会妇产科学分会绝经学组制订的《绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程》（年）中提到“40岁以上的女性，10个月内≥2次邻近月经周期与原有周期比较时间相差7d以上，即为绝经过渡期的开始”，“年龄40岁的闭经患者，根据接诊医生判断，必要时进行孕激素撤退试验，以判断为绝经过渡期或绝经后期”，可见，绝经的年龄界限是在40岁的。如果同时有性激素改变如FSH升高，雌激素很低，或伴有低雌激素症状，那就更能明确诊断了。
思路2：刚进入绝经时，卵巢里还剩下不到个卵泡，但这些卵泡大都为即将闭锁的卵泡。生殖衰老是性腺轴由上而下的衰老，先是下丘脑的衰老。曾经有试验表明[35]：把一个年轻老鼠的卵巢移植到一个中年老鼠的体内，虽然年轻老鼠的卵巢内还有很多卵泡，但是移植后不能恢复动情周期，没有卵泡发育；而如果把一个中年老鼠的卵巢移植到年轻老鼠体内，反而会有正常动情周期的发生。这说明卵巢卵泡耗竭并不是生殖衰老的唯一决定因素，有可能下丘脑才是主要决定因素。一个人真正进入绝经后，其实卵巢内还有一些卵泡（为原态池中的卵泡），但是这些卵泡一般是不会发育起来了，即使偶有卵泡发育，因为卵泡质量不好了，也很难达到能够排卵的状况，一般长到一定程度即发生萎缩。如果考虑为绝经后偶有卵泡发育，因为卵泡在发育时，随着卵泡逐渐长大，雌激素逐渐升高，患者会有乳房胀痛、阴道分泌物增多的表现，根据询问病史和相关检查，基本可以确诊。如果考虑患者为偶有卵泡发育，以后监测即可。
思路3：患者近期是否服用了保健品？有些保健品内含有雌激素，如果服用，血中雌激素会升高。患者性激素检查，FSH16.11mIU/ml，LH19.95mIU/ml，E.4pg/ml，此时雌二醇高，同时LH、FSH均升起来了，且LH＞FSH。结合超声检查，此化验单为即将起来的排卵峰值。如果患者服用含有雌激素的保健品，雌激素则会对FSH产生负反馈作用，可能会增加颗粒细胞上FSH的受体，从而增加卵巢反应性，则可能会导致残余卵泡发育。
思路4：分泌雌激素的肿瘤：如果患者有分泌雌激素的肿瘤，雌激素较高，超声一般可以看到卵巢肿物。而且雌激素长期分泌，影响排卵，很少能达到排卵峰值的情况，所以不太考虑由肿瘤所引起。
内膜1.2cm，是否需要即刻诊刮？
思路：超声虽然显示子宫内膜厚达1.2cm，但并没有内膜不均匀或形态不规则等改变，而且结合FSH16.11mIU/ml、LH19.95mIU/ml、Epg/ml、卵泡较大1.8cm×1.6cm，可能为即将排卵的峰值，此时子宫内膜1.2cm，并不能说明内膜有明显异常。我们可以观查7～10天左右，如果患者确实存在子宫内膜病变，也不会因为观察这几天而加重病情。
需要补充什么检查？
思路：需要监测排卵，方法可选择B超监测，也可以嘱患者基础体温监测或7天左右查孕激素。
如果7～10天患者基础体温为双相或查孕酮＞3ng/ml，均提示有排卵，此时观察即可；如果基础体温单相或孕酮＜3ng/ml，表明患者未排卵，则需要使用孕激素转化内膜（如肌注黄体酮40mg/天，共5天），待月经来潮或撤退性出血后复查性激素及超声，了解子宫内膜厚度。
应如何处理？
思路1：如果患者为偶有卵泡发育，复查性激素则为绝经后的性激素表现（FSH高，雌激素低），此种情况以后做好监测即可，同时待出血干净后，复查阴道彩超，了解子宫内膜厚度及是否均匀，形态是否规则。如有异常，则需要做宫腔镜下诊刮术。
思路2：如果患者存在分泌雌激素的肿瘤，复查时雌激素仍然很高，因为存在分泌雌激素的肿瘤时，任何时候雌激素都会增高（但需要排除残留卵泡囊肿），此时需要进一步做影像学方面的检查协助诊断。
思路3：如果患者近期服用保健品，停用保健品观察，以后做好监测即可。
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本文来自于李艳、贾彤编著的《妇科内分泌知识轻松学》第五册，版权归作者所有，中国妇产科网由作者授权推送。
作者简介李艳、贾彤，为中国妇产科网妇科内分泌频道中的执行主编、副主编，制作的讲课视频约多个，编写病例问答共约余份，浏览率万左右，现已有4万余受众。
2位老师编著出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》5本；编著发行1本妇科内分泌科普书籍:《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》,由人民卫生出版社发行。
专家简介
李艳
网名：明玥，太原市妇幼保健院生殖内分泌科、青春期保健科、更老年保健科主任。
社会任职：中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会更年期教育培训中心常务委员、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、北京妇产学会内分泌分会常务委员、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省科普作家协会副理事长、山西省科普作家协会医学科普创作分会副会长、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、太原市女医师协会常务副会长、山西省专家学者协会医学分会常务委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、省级健康教育专家委员会专家、太原市健康教育专家委员会专家、山西省科协科学传播专家。
专家简介
贾彤
遗传咨询师，健康管理师，网名大狐之舞。主要从事生殖健康及不孕专业，开展妇科内分泌及不孕诊疗工作，应用男女共诊共治模式及中西医整合方法，拓展优生项目。积极开展学术交流，以“互联网+”的形式组织妇科内分泌相关继续教育3期。参与中美国际合作项目1项，市级课题4项。
社会任职：包括苏州市预防医学会生殖健康专业委员会委员、苏州市中西医生殖医学委员会委员、中华预防医学会生育力保护分会生育力保护科学普及学组成员、中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会委员、中国医药教育协会更年期教育培训中心委员、中国医疗保健国际交流促进会妇产科分会生殖激素相关多学科学组委员。
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